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■ご注文者
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〒＿＿＿＿＿-＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿都・道・府・県 |
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■お届け先（ご注文者と異なる場合ご記入ください）
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＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ フリガナ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
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〒＿＿＿＿＿-＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿都・道・府・県 |
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| ■お支払い方法（○を付けてください） |
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| 名義人(ローマ字)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
カード番号
□□□□-□□□□-□□□□-□□□□ 有効期限 □□／□□ |
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| ■配達について |
| 品名指定 ［ ］雑貨 ［ ］パソコン用品 ［ ］衣類 |
| 郵便局留め指定 ＿＿＿＿＿都道府県＿＿＿＿＿市町村区＿＿＿＿＿郵便局 |
| お届け時間帯指定 ［ ］午前 ［ ］12時〜16時 ［ ］16時〜18時 ［ ］18時〜21時 |
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| ■ご注文商品 |
| 在庫がない場合の指定 ［ ］他の色でも可 ［ ］Wishにお任せ ［ ］キャンセル ［ ］電話で連絡 |
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■その他ご要望など
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| FAX番号 03-5945-2091 |